介護保険要介護認定・要支援認定申請書 春日市ウェブサイト | 申請書

様式第１３号（第４条関係）（表面）

 この申請書に記載された事項は、緊急時における春日市からの連絡先として使用し、関係人に情報提供することがあります。

□ 要支援者新規 □ 転入継続

被   保   険   者

申請区分      □ 新規 □ 更新

介護保険要介護認定・

要支援認定申請書

（宛 先） 春日市長 次のとおり申請します。

  平成      年      月      日

氏   名

生年月日

  明 ・ 大 ・ 昭      年      月     日 年齢（      歳）

被保険者番号 個人番号

フ リ ガ ナ 申請年月日

性   別 男    ･    女 住   所

〒 − 電話番号        

有無

前回の要介護 認定の結果等

要介護状態区分   １   ２   ３   ４   ５   要支援状態区分   １   ２  有効期間  平成      年      月      日 から 平成      年      月      日

申請の理由

①在宅サービスの利用を希望

 ［通所介護 ・ 訪問介護 ・ 福祉用具（貸与 販売） ・ 住宅改修  その他］ ②施設サービスの利用を希望

（医療機関コード      ） 氏    名

過去６月間の （介護保険施設・医療機関・他）名称・所在地 ※ 該当に○

期間       年     月       日∼     年     月     日 介護保険施設、

医療機関等への

（介護保険施設・医療機関・他）  〃

期間       年     月       日∼     年     月     日 入院又は入所の

主 

治 

医

フリガナ

医療機関名 【 有 ・ 無 】

（介護保険施設・医療機関・他）  〃

期間       年    月      日∼     年     月     日 ※ 該当に○

提 出 代 行 者

名  称

種 類

地域包括支援センター ・ 居宅介護支援事業者 印

介護保険施設 ・ 地域密着型介護老人福祉施設

〒       − 電話番号

受診の頻度 受診（予定）日

住  所

〒       − 電話番号        指定事業者コード

第２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入し、健康保険証の写しを添付して提出してください

医療保険者名

医療保険被保険者証

（医療保険者コード       ） 記号 番号

入力 回収・申請入力  印 意見書依頼    印 特 定 疾 病 名

 この申請に係る審査及び判定のため、要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。）に係る調査内容及び主治医意見 書を筑紫地区介護認定審査会事務局に提出することに同意します。

 また、介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定等に係る調査内容、介護認定 審査会による判定結果及び意見並びに主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは 介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名

※ 保険者記入欄

（受付） 訪問予定日 平成      年     月     日     時     分

調査員 ①市 ⑤くすの郷 ⑥ＲⅡＳ ⑦えん  （      ） 備考 前回非該当  ・  期限切れ

個人番号確認 □個人番号カード ・ □ 通知カード □官公庁身分証明書

※ 裏面もご記入ください。 被保険者証回収  済 ･ 後日郵送 ･ 再交付  _備考

資格者証交付  済 ･ 後日郵送 ･ 他（      ）

（裏面）

理 由 ： □  前回と同じ

視  力  障  害   無 ・ 有 → 軽 ・ 中 ・重 ・ その他（                     ） 聴 覚 障 害   無 ・ 有 → 軽 ・ 中 ・重 ・ その他（              ）   無 ・ 有 → 軽 ・ 中 ・重 ・ その他（                     ）

〒      − 電話番号

様方

その他特記すべき事項（本人に未告知の病名、別室での聞き取り調査、入院中の方の入退院予定日その他特別に配慮が必要 なことがありましたら、必ず記入してください。）

自宅以外の送付先（今回のみ）

※ 入院や認知症など、ご本人様に受取不可能な特別の事情がある場合のみご記入ください。 今回の認定結果通知にのみ適用されます。介護保険関係の全ての郵送物の送付先を変更する には、別途送付先変更届出書の提出が必要です。

○

訪問調査の事前確認事項

調査員の駐車スペース   無 ・ 有 → 宅 地 内 ・ 宅 地 前 路 上 ･ そ の 他 （                 ） 感 染 症 の 有 無   無 ・ 有 → Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ・ 疥 癬 ･ そ の 他 （                          ）

認   知   症

□立ち会いなし 理由：

○

訪問調査で配慮すべきこ

と

。

調 査 日 の 都 合 等

（サービス利用日、通院日等で都合が悪い曜日、立会者の都合等を記入してください。） □その他（右欄に記入）

○

どなたが調査に立ち会われますか？

□家族・親戚等連絡先と同じ

氏名 本人との関係 （      ）

□調査日時約束者と同じ

住所 〒      − 電話番号

□その他（右欄に記入）

○

調査日時はどなたと

約束し

たら

よろし

いですか？

□本人 氏名 本人との関係 （      ）

□家族・親戚等連絡先と同じ

住所 〒      − 電話番号

□提出代行者 □ そ の 他

氏名 本人との関係 （      ） 住所 〒      − 電話番号     

○

調査予定場所

□ 自 宅

□ 病 院 ･ 施 設 等

病院・施設名

住所 〒      − 電話番号     

○

家族･親戚等連絡先（

必ず連絡が取れると

こ

ろを指定し

てく

ださ

い。

）

氏名 本人との関係 （      ）

住所 〒      − 電話番号

◇

認定調査確認連絡票◇

提出者氏名